古籍原文免费开放阅读视物变形半年卷四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊 男患，44岁，1993年6月23日初诊。 患者半年右眼出现视力障碍，视物变形(如将直线视为曲线，圆形视为椭圆形，方形视为棱形等)。西医眼科检查：右眼外观正常，视力0，5；眼底镜示：视网膜黄斑部呈弥漫性水肿，出现圆形渗出斑。诊断为：中心性浆液性视网膜脉络膜炎。予以地巴唑、复方丹参片、维生素类、10％碘化钾溶液等内服月余，病情依然。乃配服中药，曾先后用过驻景丸加减方、丹栀逍遥散、三仁汤、归脾汤等60余剂，自觉症状仍无明显改善。遂聊以杞菊地黄丸、石斛夜光丸、障眼明等中成药维持治疗，迁延至今，失去治疗信心。刻诊：右眼视物模糊、变形，伴神倦、头昏、纳差、大便微溏，舌淡红，苔薄白腻，脉缓弱。询知其长期伏案工作，嗜烟酒，喜冷饮。 考虑为脾胃升降失调，阴火夹湿浊上泛之证，治宜补脾升清，和胃降浊，泻敛阴火。予李东垣升阳益胃汤：黄芪30g，党参15g，白术15g，黄连3g，法夏10g，甘草5g，陈皮10g，茯苓15g，泽泻30g，防风10g，羌活5g，独活5g，柴胡5g，白芍10g，大枣10g，生姜10g。6剂，嘱其暂停案牍工作，戒烟酒、冷饮。 二诊：头昏减轻，纳开，大便稍稀，舌上薄腻苔已退；右眼视物仍然模糊、变形。上方去大枣、生姜，加泡干姜6g，6剂。 三诊：右眼视觉稍清晰，视物变形已不甚明显，大便正常，精神转佳。上方加葛根20g，蔓荆子10g，嘱其多服。 效果：三诊方服至18剂，右眼视觉清晰，视物已不变形。眼科复查：右眼视力1．0，视网膜黄斑部水肿及渗出斑完全消失。嘱其服补中益气丸合香砂六君子丸1个月以巩固之。随访3年未复发。 【学员甲】本例内障眼病，眼睛外观正常，而以视物模糊、变形为特征。西医根据眼底检查，诊断为“中心性浆液性视网膜脉络膜炎”(可简称撝薪瑪)，叠用中西药物半年乏效，属于难治之疾。老师接诊后，根据患者伴有神倦、头昏、纳差、大便微溏，苔薄腻，脉缓弱等症征，诊断为脾胃升降失调、阴火夹湿浊上泛之证，投以补脾升清、和胃降浊、泻敛阴火的升阳益胃汤，守方达30剂，终获痊愈。这说明：诊治局部器质性疾病时一定要具有整体观念，而且要守法守方。 【学员乙】我认为不是有无整体观念的问题，而是如何具体运用的问题。如前医曾从滋养肝肾、补益气血、疏肝扶脾、清热利湿等方面遣方选药，并未局限于眼科的套方套药，不也具有整体观念吗? 【老师】前医确实具有整体观念，而且每一种治法都可以找到理论依据。这是由于，中医学的每一个脏腑都自成系统，而眼与诸脏腑均有密切的关系。如眼与心：“目者心之使也”。(《灵枢．大惑论》)眼与肝：摳慰嫌谀繑；(《素问方鹭颜嫜曰?摳问苎?？？ 能视”；(《素向肺逶嗌善?摳纹ㄓ谀浚魏驮蚰磕鼙嫖迳?？？ 矣”。(《灵枢仿龆取?眼与肺：撈颜撸坎幻鲾。(《灵枢肪銎?眼与肾：“髓海不足……目无所见”。(《灵枢泛Ｂ邸?眼与脾：摲蛭?？？ 脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。脾者诸阴之首也。目者血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归于目矣”。(《兰室秘藏》)而《灵枢反蠡舐?则总括之曰撐逶嗔陨献?？？ 于目而为之精”。毋庸讳言，由于历史条件和科学技术水平的限制，古代的这些论述容易使人产生“此亦一是非，彼亦一是非”之感；若医者无坚实的临床功底，是难以把整体观念落到实处的。 【进修生甲】老师诊治本例撝薪瑪眼病时是怎样用整体观念的呢? 【老师】首先是确定病位。大家知道，我省已故当代中医眼科名医陈达夫先生在研究博考古代医籍，又借助西医眼科先进设备观察眼底的基础上，经过多年的潜心探索与大量实践，创立了“眼内组织与六经相属”学说。他明确地指出“西医学视网膜的黄斑区，应属于中医学的脾脏精华”。(《陈达夫中医科临床经验》四川科技出版社的1985年版，下同)。故黄斑区之病变，皆应从脾论治，这就确定了本例眼病的病位。其次是确定病性。陈氏认为，“中浆”患者“常因劳瞻竭视，熬夜、劳倦等而致真阴暗耗，肝肾亏虚，精血不能上荣于目；脾失健运，清阳不升，浊阴不降，水湿上泛，积滞目络，而致发病，临床表现多虚中夹实”。而本例右眼局部的病变为黄斑区呈弥漫性水肿，出现圆形渗出斑，显系湿浊上泛；再参合其全身症征及舌脉，便不难将其归属于脾胃升降失调，阴火挟湿浊上泛的虚中夹实之证。这样，微观检查与宏观思辨相结合以确定病位，局部辨证与整体辨证相结合的确定病性，整体观念就落到实处了。 【学员甲】这就是说，要是没有陈达夫先生的创见，老师还得在暗中摸索，是这样的吗? 【老师】不会在暗中摸索，而是遵循中医眼科传统，按内障眼病中的“视谵昏渺”来论治。大家知道，内障眼病是“外不见证，从内而蔽”的眼底病变，其病机为脏腑经络失调，精气不能上荣于目；其主要临床表现为眼部外观正常，却有视力减退或视觉异常，“视瞻昏渺”即属之。这样的病名诊断确立之后，结合其全身症征及舌脉，虽然亦可初步判断其病变中心在脾，但心中总不很踏实。为什么不很踏实呢?因为传统中医眼科治疗内障眼病，恒注重于肝肾，临证时很难彻底摆脱这样的思维定势，故在遣方选药时难免不受其影响。今有陈达夫先生“眼内组织与六经相属”学说指点迷津，何如暗室一灯!谁说当代中医缺乏超越前贤的创见呢?这就是一个! 【学员乙】但陈达夫先生治疗撝薪瑪眼病习用驻景丸加减方取效，本例用之却乏效，是何道理? 【老师】驻景丸加减方由楮实子、菟丝子、茺蔚子、木瓜、苡仁、三七粉、鸡内金、炒谷芽、炒麦芽、枸杞、山药等组成，方中滋肾养肝与醒脾利湿之药几乎平分秋色，主治“中浆”眼病中属于肝肾亏损、脾虚夹湿之常证。若患者未用过此方，我接诊后必先用之。所幸有鉴前失，而详察其症征，突破传统思维定势，且恪守“黄斑属脾”之明训，专理中焦，改投李东垣升阳益胃汤。方中重用黄芪、党参、白术补脾升清，配以法夏、茯苓、陈皮和胃降浊，辅以柴胡、防风、羌活、独活升阳散风以胜湿，佐以黄连、泽泻、白芍清泻、敛阴火。拟方之后，心中实无多大把握，乃语患者曰，视物模糊、变形一时难愈，请先服6剂，待全身症征改善后再议。服后果如斯言。因思辨证无误，理应守法守方。三诊时右眼视觉稍清晰，视物变形已不明显，则进一步增加了守法守方的信心。 【进修生丙】老师诊治眼病强调整体观念，其握要之图是综合参验患者的全身症征。但临床上有的眼病患者因病情较轻，其全身症征不明显，甚至缺如，遇到这种情形时怎么办呢? 【老师】仅举1例，以期一隅三反。10余年前我曾治一中年男性，高度近视。其眼镜左侧鼻托损坏脱落，因离城较远而未及时更换镜架，致右侧承受压力过重，半月后感觉右眼眶酸胀。遂更换镜架，且热敷右眼眶数日，酸胀感稍有减轻。但从此不敢长时间读写，一旦读写超过半小时，右眼眶酸重感便明显加重。经西医眼科检查，右眼外观端好，玻璃体混浊，而眼底除高度近视征之外，并无异常发现。因缺乏治疗措施，仅予以维生素、谷维素等，嘱其减少读写，注意休息。患者只好寄望于中医药。综合四诊资料，仅有右眼眶酸胀这一局部症状，而无全身症征及舌脉之异常可供参验，实难辨症。但考虑到高度近视这一体质因素，只得从补益肝肾着手。乃予以《银海精微》加减驻景丸改汤，服10余剂乏效。改服杞菊地黄丸、明目地黄丸、逍遥丸等月余，亦无丝毫转机。患者又闻言此乃视网膜脱落之先兆，惶惶不安；我亦心中惭然，怏快不乐。适逢外出参加学术会议，乃向一同道请教。同道莞尔一笑曰，“此《证治准绳》益气聪明汤证也，有何难哉”!我乃恍然大悟，连声叹曰撎て铺廾俅Γ美慈?？？ 不费工夫”!返回后本欲用此方，但患者苦于常服汤药，要求服丸药。因思益气聪明汤补脾升清，泻敛阴火，与李东垣制方大法原是一脉相承，便予以补中益气丸。服完1盒(10粒)，右眼酸胀感便有所减轻，患者喜，连服10盒，康复如初。 【实习生】我还是不明白，补中益气丸的功能是调补脾胃，升阳益气，何以能治愈眼眶酸胀? 【老师】当时同道——说到益气聪明汤，我便豁然开朗，眼眶属脾，因受外力挤压而伤及气血，眼眶部之气血亏损运行不畅，此酸胀感之所由来也。用补中益气丸升补脾气上达于目，脾气足血亦足，气行血亦行矣。《孙子兵法》曰“运用之妙，存乎一心”。而此次运用之妙，实得之于同道之妙言解惑。回忆我平生遇过不少疑难病证，常于殚精竭虑，一筹莫展之际，却因求师访友，不耻下问而茅塞顿开。益信学问之道，贵乎不耻下问。上一篇咽痛半年下一篇鼻塞、嗅觉迟钝3年
