古籍原文免费开放阅读心痛利胆和胃亦卓效卷长春中医学院附属脊髓病医院 陈心智 王X，男，46岁，干部，1996年6月21日初诊。 病人近1年来，经常于饱餐后出现脘腹胀满，暧气，活动则胸闷，心慌，气短，汗出，卧床休息则缓解。5月21日晚24时，突发胸闷剧痛，心慌气短，面色苍白，周身冷汗，遂去某医院以“心绞痛”急诊入院。经心肌三酶、心电图、血脂等检查，确诊为“冠心病心绞痛”，予硝酸甘油静点，地奥心血康、月见草油胶丸门服等治疗症状缓解，于6月20日出院。当日晚11时许，病人于睡眠时突发“心绞痛”，自行舌下含服速效救心丸4粒后症状缓解，6月21日经人介绍来我处求治。 刻诊： T37．8C，R20次／分，P60次／分，BP15／10kPa。精神紧张，胸闷，善太息，头晕，厌食，疲劳无力，失眠多梦，时见寒热惊惕不安。发育正常，营养中等，皮肤粘膜无黄染，神清语明，心界不大，心率60次／分，节律规整，心音略低钝，双肺呼吸音清，腹平软，胃区压痛，叩之鼓音，墨菲氏征(+)。舌边尖红，脉虚弦。追问病史，心绞痛每次均于用药30分钟后缓解，曾患有急性黄疸性肝炎治愈，无吸烟饮酒史。实验室检查回报：血常规WBC1.10x109／L，S71．％，L29％。心电图示窦性心律，心率70次／分，P-R间期0．13秒，Q-T问期0．41秒，ST： Ⅱ、 Ⅲ、aVF下降0．6mv，T： Ⅱ、aVF、Ⅴ5双向，提示冠脉供血不足。B超显示胆囊壁增厚、粗糙，未见结石影，提示慢性胆囊炎。遂诊为胆心综合征、慢性胃炎。中医辨证属木郁土壅，食浊扰心。法取疏肝利胆，和胃降浊。方宗仲师四逆散加味，药取：柴胡15g，炙甘草10g，枳壳10g，白芍10g，沉香5g，人参10g(先煎)，徐长卿10g(后下)。4剂，水煎服。 二诊：病人服药2剂症状顿减，4剂服完，食欲大增，矢气频频，仅见餐后胃脘作胀，睡眠不实，舌质红，舌苔白，脉虚弦。此乃肝胆气机虽调，胃虚日久难复。治宜和胃补中，方用导功散，药取：陈皮15g，人参10g(先煎)，茯苓10g，炙甘草10g，白术10g，徐长卿15g(后下)。水煎服。 —上方服4剂后，症状消失，复查心电图示大致正常心电图，予逍遥丸善后，随访2个月未复发。 【老师】心痛一证在内科临床上常见，对其诊疗必须依据中医“治病求其本”的原则。本例病人据四诊综合分析，从“胆胃”入手调治，用药尚属平淡无奇而疗效卓著，确令人深思。 【学生甲】心病治胆，古已有之。如《玉机微义·卷之五十》说，“凡心脏得病，必先调其肝肾两脏。……肝气通则心气和；肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也”。《医学入门》亦说，“心胆相通，心悸怔仲宜温胆”。但本例病人从四诊所见，仅有胸闷，善太息，墨菲氏征(+)和已愈之肝病史，似难理解“胆病”的诊断依据。 【老师】中医的一大特点是讲求整体观念。单就心痛一证(灵枢，厥病篇》就有肺心痛、脾心痛、肾心痛、肝心痛、厥心痛等病名，说明引起心痛的病本有许多，需要我们结合四诊详察之。本例病人有许多内容提示“胆病”。首先，病人几次“心绞痛”发作均在“子时” (23?时)，子时属足少阳胆经气血流注之时。其次，病人曾有过黄疸性肝炎的病史，据文献报道肝炎病人约有60％一70％伴见胆囊炎的表现。第三，胆属少阳，位居半表半里，胆气失调，则见寒热，惊惕不安，失眠多梦等症。第四，厌食，疲劳无力，胃区压痛，食后脘腹胀满，亦当系肝胆犯脾之症，如唐容川《血证论》有云，“食气入胃全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化”，肝为“罢极之本”亦司人之运动。第五，本例病人“心绞痛”发作时间均在30分钟左右，且硝酸甘油、速效救心胶丸等药仅能短暂缓解症状，发作以休息时或餐后多见，这些方面均提示病本不在心，经实验室检查以佐证，最后定在“胆”是有道理的。说明临证的思维方法是极其重要的。 【学生乙】既然病本责之于胆，就当以大队疏调气机之品，为何在用药上又注重和胃之品的使用，且有甘草“中满者忌之”之说，胃在心痛中占有什么样的地位呢? 【老师】胃为后天之本，气血生化之源，在生理上的地位是显见的。李东垣能从《内经》中发挥而著成《脾胃论》是有其充分的临床依据的。本例病人本之于胆，胆病及胃，故在治疗上需从整体调治，胆病及胃，胃病亦常累及于胆，二者是互为影响的。单从五行生克乘侮的关系上讲，胃土壅盛侮及胆木而致病者亦不鲜见。中医组方妙在配伍，有云“药有个性之特长，方有合群之妙用”。土壅气滞，甘草、人参本当忌用，但与柴胡、枳壳、沉香之类伍用，既有疏不伤正，补不留滞之佳效，又有白芍之酸寒与大队辛温之品配伍，取其寒温并用，阴阳并调之义。另一方面功《本何秀山“胃之支脉，上络心脑”之论，防止食浊之气上逆犯心而加重病情。《灵枢·厥病篇》也早有“胃心痛”之病。 【学生丙】本例病人系胆病犯心，确有佳效，那么在临床上确有肝气郁滞的冠心病心绞痛或冠心病心肌梗塞病人，可否亦用本法治疗呢? 【老师】中医治病强调辨证论治，有是证，便用是药，当然用本法无疑。但同时中医也—卜分强调辨病论治，正如叶天士所论，“盖病有见证，有变证，有转证，必灼见其初终转变，胸有成竹，而后施之以方”。辨病与辨证相结合的观点始见于医圣张仲景的《金匮要略》，惜今人只强调中医辨证而忽略辨病，今后大家当重视之。确届病本于心者，也当放胆使用本法，但心主血脉，又主神明，适当施以调理血脉，镇心安神之味，当属必要。 【学生丁】奉例之疗效卓著，似与徐长卿一药有关，8剂汤剂中均有此药，道理何在? 【老师】徐长卿系多年生草本植物，其根、茎或全草，味辛气温，归肝、胃—二经，功用辛散温通，祛风止痛，解毒除秽，多用于风湿痹痛。现代研究也证实该药含有牡丹酚、黄酮和少量生物碱。药理实验表明其有较强的镇痛、镇静和一定的扩冠、降压、降脂作用。今人朱良春主任医师喜用本品和胃消胀，止痛安神，确有疗效。《本草蒙荃》亦盛赞本品“温疟祛，恶气逐”，足见本品的降浊通腐之效。合以“通天彻地”降浊之沉香，自然使中焦之气下降，腑气通，浊阴降，清阳升，气机调，何患疾之不除。上一篇喉痒呛咳2个月下一篇胸背疼痛、胸闷压气案析
