古籍原文免费开放阅读慢性胆囊炎证治一得卷四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊 女患，56岁，1990年3月18日初诊。 患者从北方迁居四川不久，即感肩背酸痛，纳差体倦，自忖为“水十不服”而就医。医曰“蜀多雨湿，挟风寒而成痹，所以肩背酸痛；纳差体倦者，脾为湿困也”。初用羌活胜湿汤、五积散等，肩背酸痛如故。继投一加减正气散、五苓散、推气散、小陷胸汤加郁金、降香等，纳差体倦依然。近2年间继服药百余剂而乏效，已失去治疗信心。 刻诊：面色青黄带晦暗(山根之下两侧尤显)，神倦乏力，短气懒言；肩背酸痛，右侧为甚；右胁隐痛，胃脘满闷，小腹膜胀，纳差，厌油腻，口干苦，大便微溏。舌质稍红，苔薄黄微腻，脉弦濡。 考虑为肝郁胆热，脾虚胃寒，夹气滞湿阻。治宜疏肝清胆，健脾温胃，行气化湿。予柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁：柴胡15g，黄芩6g，法夏10g，党参12g，甘草3g，生姜5g，桂枝10g，白芍12g，干姜5g，生牡蛎30g，天花粉12g，姜黄10g。2剂。嘱其戒除忧思恼怒，勿食油腻、生冷食物；并告曰：以西医辨病论之，其病灶可能在胆囊，建议做胆囊造影以确诊。 二诊：服药后右胁隐痛、胃脘满闷、小腹膜胀、纳差等症稍有减轻。旋即做胆囊造影。诊断为：慢性胆囊炎，胆囊萎缩，胆囊息肉。因叹服诊断正确，治疗信心陡增。续上方加乌梅20g，威灵仙10g，僵蚕6g，地龙6g(后2味烘熟轧细吞服)。 三诊：服药6剂，右胁隐痛，，胃腔满闷、小腹膑胀基本消失，肩背酸痛显著减轻，纳开，大便成形，舌象正常，脉弦缓。上方去桂枝、干姜、生牡蛎、天花粉，加黄芪30g，陈皮10g。 效果：服三诊方45剂，一切症状消失，面色较红润，若无病之象。随访1年未复发。 【实习生甲】本例患者到底痊愈没有?我指的是胆囊的炎症、息肉均消失，胆囊形态恢复正常。 【老师】从西医角度说不知道。因患者不愿复查，我们不能勉为其难。不过，患者——切临床症征消失，面色较红润，若无病之象，且随访1年未复发，从中医角度看，似可算摿俅仓斡鷶口巴? 【进修生甲】本例慢性胆囊炎、胆囊萎缩、胆囊息肉患者，因其自觉症状较多，难分主次，不容易抓住主症，从而给诊断、治疗带来很大困难。前医先以肩背酸痛为主症，诊为风寒湿痹，用疏风散寒除湿之方；复以纳差体倦为主症，诊为“脾为湿困”，投醒脾利湿，行气化痰之剂，间断服药近2年，均乏效验。老师诊断为“肝郁胆热，脾虚胃寒，夹气滞湿阻”，有何根据呢? 【老师】患者面色青黄带晦暗这一显著体征便隐含着“木土失和”的基本病机。再参酌其右胁隐痛、小腹膜胀、厌油腻、口干苦等肝郁胆热之征，以及神倦乏力、短气懒言、纳差、胃脘满闷、大便微溏等脾虚胃寒，气滞湿阻之象，便不难从整体上明确诊断。 【实习生乙】肩背酸痛又如何解释呢? 【老师】本病乘上，土虚则聚液成痰，痰湿流窜肩背经络，障碍气机、气化，不通则痛。 【进修生乙】看来老师之所以能准确地抓住本例的基本病机，乃是得力于不厌其洋地反复询问患者的自觉症状，全面地加以归纳汇总，条分缕析。由此可见，四诊资料越全面越好，尤其是问诊要仔细。只有这样才能避免“头痛医头，脚痛医脚”的片面性。 【老师】但全面性并不等于整体性。现代西医亦很讲求全面性，而不赞成简单地“头痛医头，脚痛医脚”。中医当然重视全面性，但中医学的特色和优势却是整体性，即整体观念。《内经》上多处强调“知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷”，深刻地揭示了“一”与“多”的辩证关系，其精神实质就是强调要从整体上高屋建瓴地掌握病机。如本例之自觉症状看似杂乱无章，却有“木土失和”这样一根主线贯穿其间。而从宏观整体的高度紧紧抓住这根主线，就容易理清头绪，就不会陷入“流散无穷”的窘境。 【进修生丙】依老师辨证的思路，其治法应为从整体上调理肝胆脾胃。但选用的却是《伤寒论·太阳病篇》的柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤，前者为太阳、少阳表里双解之轻剂，后者则为和解少阳、温化寒饮之方，似乎均与脾胃无明显关涉，不意竟获良效，是何道理? 【老师】说柴胡桂枝汤是“太阳、少阳表里双解之轻剂”，源于《伤寒论》直46条撋撕呷眨⑷龋⒍窈Ы诜程郏?？？ 微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，苦泥于条文，而拘守机械的“方证对应”，则浅之乎视柴胡桂枝汤矣。大家知道，本方是小柴胡汤与桂枝汤之合方。若以六经辨证及治法观之，小柴胡汤可以从少阳之枢，运太阳之气，而领邪夕卜出，故可通治“血弱气尽，腠理开，邪气因人，与正气相搏”的诸般病证；而以脏腑辨证及治法观之，则小柴胡汤以柴胡、黄芩疏肝清胆，人参、甘草、半夏、生姜、大枣健脾和胃，实为从整体上调理肝胆脾胃之妙方。再说桂枝汤，前贤有”外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”之美誉。我认为所谓“化气”，就是化生水谷之精气，亦即恢复或重建中焦脾胃的功能，俾其源源不绝地化生气血，以灌注、洒陈于五脏六腑、四肢百骸。其与脾胃之关涉，可谓大矣： 至于柴胡桂枝干姜汤，则源于《伤寒论》47条撋撕辶?？？ 日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之”。此为少阳病兼水饮内结，故用本方和解少阳，逐饮散结。而本例借用之者，则是取方中之柴胡、黄芩疏肝清胆，桂枝、干姜、甘草温化脾胃之寒饮，生牡蛎、天花粉逐饮散结。可见本方亦属于肝胆脾胃同治之方。而与柴胡桂枝汤合用，则更能充分地发挥其疏肝清胆、健脾和胃、行气化湿之综合功效。 【实习生丙】患者经胆囊造影确诊之后，老师即在二诊方中加用了乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙，用意何在? 【老师】希冀消除胆囊息肉。大家知道，中医视息肉为痰凝瘀积之赘生物，但近人治息肉却首选乌梅，值得玩味。我想，这可能是从《济生方》—书所载之“乌梅丸”(乌梅、醋)悟出。近年来时贤用本方加穿山甲、三七、僵蚕等化瘀通络、磨坚散结之晶治疗直肠息肉、十二指肠息肉、声带息肉、宫颈息肉等，屡获效验。前年我曾治一媪，年5旬，患颈椎骨质增生。在治疗期间，其人舌下静脉处长一息肉如玉米大，西医动员其手术切除，其人惧，要求中药治疗。我即在原方中加入乌梅20g，僵蚕6g(轧细吞服)，连服8剂，息肉消无芥蒂。近年来我治疗胆囊息肉，则必用乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙4味药。经曰撃厩弊?？？ 酸”，乌梅极酸而得木气极厚，故于酸饮之中，大具疏通之力；威灵仙辛香走窜，专以攻削消伐为能事。且据药理研究，乌梅、威灵仙均有较强的利胆作用；而僵蚕、地龙则长于化痰通络，磨坚散结。可惜验案不多，还望大家进一步开展临床验证。 【进修生甲】听说老师研究慢性胆囊炎有年，能披露椣轮ぶ?？？ 心得吗? 【老师】我早年工作的地区，慢性胆囊炎发病率颇高。因初涉医林，缺乏临床经验，又无法与书本上的知识“对号入座”，只能在实践中慢慢摸索，教训倒是积累得不少。所幸临证既久，亦渐有会悟：慢性胆囊炎患者，无论是否存在结石，其自觉症状均不少。有的患者就诊时不擅表述，听之既多且乱，茫无头绪。医者如不善于归纳概括，便不得其要领，抓不住主要矛盾，见症治症，方药慢投，收效甚微()据临床体察，此病所涉及的脏腑，主要是肝胆脾胃。其肝胆症状，多为右上腹反复疼痛，或放射至肩背，长期门苦，属于肝郁胆热，疏泄失职；脾胃症状，多为胃脘满闷，纳呆食少，嗳气，嘈杂，短气乏力，属于脾胃虚弱，升降失调，此外，患者忧思恼怒，或啖油腻及生冷食物之后，以-上症状往往加重。其舌边多偏红，苔薄白或微黄薄腻，脉多弦弱带滑。冶宜疏肝清胆，健脾和胃，升清降浊。我常用简裕光老中医“柴胆牡蛎汤”合张锡纯“培脾舒肝汤”取效。药用：柴胡10g，生牡蛎30g，胆草3?g，白术10g，黄芪10g，陈皮10g，厚朴6g，生麦芽10g，炒谷芽10g，鸡内金6g，白芍12g，生姜6g，生甘草5g。方中柴胡，生麦芽疏肝达郁；胆草，生牡蛎，白芍清敛胆火；黄芪，白术，甘草鲢脾升清；陈皮，厚朴，炒谷芽，生姜和胃降浊。加减法：口苦甚者，胆草加至10g；胸膈满闷甚者，去白术、白芍，加薤白10g；大便长期偏稀者，加黄连3g，山药15g，仙鹤草30g；肩背板滞掣痛者，加姜黄10g。如1972年曾治某女，32岁，患慢性胆囊炎8年(无结石)，经常纳呆，门苦，右胁隐痛，肩背酸痛，胃脘满闷，大便微溏，舌苔白腻，脉濡滑。我先用柴胆牡蛎汤合三仁汤加藿香、佩兰、桔梗、仙鹤草，连服10剂，口苦消失；右胁隐痛、胃脘满闷减轻，大便成形。继用柴胆牡蛎汤台培脾舒肝汤16剂，诸症基本消失。尔后偶有复发，辄以本方化裁，连服3?剂，便可安然。近年来转向试用经方，如本案之柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁，疗效亦较满意。 【进修生丙】据临床所见，本病很容易复发，颇难根治，老师以为然否? 【老师】我治慢性胆囊炎有年，亦颇为此病之易反易复，缠绵难愈所困惑。极而言之，纵然理法方药“丝丝入扣”，“除根”亦难!但若临证时注意三二个关键，则颇有助于较快地减轻症状并改善体质。一是疏清要适度。此病患者体质较差，病程较长，虚实夹杂——虚在脾胃，实在肝胆。肝郁胆热，应予疏清；但若惟事疏清，或疏清过度，往往戕贼脾胃元气，患者必更廉于饮食，短气乏力益甚。所以疏清要适度，尤其要将疏肝清胆与健脾和胃有机地结合起来，并贯彻始终。二是慎用苦寒药。此病患者脾胃素弱，纳与运均差，一般受不得苦寒药。然因其存在胆热，又非用苦寒药不可。这实在是两难之事。我反复体验，探知清降胆火之药，有利于胆腑，而不利于脾胃，故用量宜轻，“少少益善”。若大便偏稀者，尤当慎用。惟胆草、黄连2味，少少用之(1．5～3g)，既善清胆热，又能厚肠胃，大便偏稀者亦可用之(若长期便溏，只宜用黄连)。三是为配合药物治疗，亟宜劝导患者陶冶情操，乐观开朗，并节制油腻、生冷食物。不少患者服药效差，或易反易复，多因有忽于此，值得引起重视。上一篇补肾法治疗尿石病下一篇攻补兼施法治疗尿毒症
